______________ районний суд

м.Дніпродзержинська

           

Заявник:               _____________ (п.і.б.),

                                          яка проживає за адресою:

вул._________, буд.___, кв.__

                                          м.  ______________________

поштовий індекс __________

засоби зв’язку: _______________

 

Заінтересована особа:             ________________________

                                            ________________________

                                                      вул._________, буд.___, кв.__

                                                      м.  ______________________

  поштовий індекс __________

  засоби зв’язку: _______________

 

 

Заява

про встановлення факту проживання однією сім’єю

 чоловіка та жінки без шлюбу

 

            На початку січня 1990 року я познайомилася з Прожогою Володимиром Івановичем, з яким у мене склалися гарні стосунки і ми вирішили проживати разом.

            31 травня 1990 року у встановленому законом порядку я вселилася у належний йому житловий будинок №37 по вул. Зеленій в м. ______________ і з того часу ми проживали однією сім’єю, вели спільне господарство і мали спільний бюджет.

            16 липня 2004 року Прожога В.І. трагічно загинув.

            Після його смерті відкрилася спадщина на належний йому житловий будинок №37 по вул. Зеленій у м. ______________. Спадкоємців першої, другої та третьої черги за законом у нього немає.

            У зв’язку з цим я звернулася до ______________ міської державної нотаріальної контори із заявою про прийняття спадщини.

            Нотаріус прийняла від мене заяву, оскільки у відповідності із ст. 1264 Цивільного кодексу України я можу бути віднесена до четвертої черги спадкоємців за законом і запропонувала мені звернутися до ______________ міськрайонного суду для встановлення факту проживання однією сім’єю з Прожогою В.І. не менше п’яти років до часу відкриття спадщини.

            У відповідності з ч. 1 п. 5 ст. 234, п. 3 ч. 1 ст. 256 Цивільного процесуального кодексу України суди розглядають такі справи.

            Крім доданих до заяви документів зазначені мною обставини зможуть підтвердити Артеменко О.П. і Гамалій А.С.

            На підставі викладеного й у відповідності з ч. 1 п. 5 ст. 234, п. 3 ч. 1 ст. 256 ЦПК України

 

прошу:

 

            1. Встановити факт мого проживання з Прожогою Володимиром  Івановичем однією сім’єю  без реєстрації шлюбу з 31 травня 1999 року по 16 липня 2004 року.

            2. Під час підготовки справи до судового розгляду вирішити питання про виклик до суду свідків:

            - Артеменко Олександра Петровича, який проживає за адресою: вул. Зелена, буд 106, м. ______________ ______________ обл.,

            - Гамалій Анни Сергіївни, яка проживає за адресою: вул. Зелена, буд. 98, м. ______________ ______________ обл.

 

Додатки:

 

1.      Довідка з місця проживання.

2.      Копія довідки з місця проживання.

3.      Дві копії свідоцтва про смерть.

4.      Квитанція про сплату судового збору.

5.      Копія квитанції про сплату судового збору.

6.      Квитанція про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення  розгляду справи.

7.      Копія квитанцію про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.

8.      Копія заяви.

 

„____”____________200__р.                                         ____________ підпис