______________
районний суд
м.Дніпродзержинська
Заявник: _____________
(п.і.б.),
яка
проживає за адресою:
вул._________,
буд.___, кв.__
м. ______________________
поштовий індекс __________
засоби зв’язку: _______________
Заінтересована
особа: ________________________
________________________
вул._________, буд.___,
кв.__
м. ______________________
поштовий індекс __________
засоби зв’язку: _______________
Заява
про встановлення факту смерті
особи
17 червня 1991 року я уклала
шлюб з Прилуцьким Миколою Івановичем, який ми зареєстрували у відділі
реєстрації актів цивільного стану ______________ міськвиконкому.
Від нього я маю сина –
Прилуцького Андрія Миколайовича, 23 травня 1996 року народження, який проживає
разом зі мною і перебуває на моєму
триманні.
Під час спільного проживання
Прилуцький М.І. зловживав спиртними напоями і учиняв сварки, внаслідок чого я
припинила з ним шлюбні стосунки, і 23 січня 2002 розірвала шлюб.
Після розлучення він зібрав свої
речі і поїхав проживати у с. ______________ ______________ району
______________ області, де 22 березня 2003 року пішов на риболовлю і потонув.
Його тіло знайшли 25 березня
2004 року на березі річки Десна біля с. ______________ ______________ району
______________ області і поховали на місцевому кладовищі.
Зазначені обставини підтверджуються доданими
до заяви довідками ______________сільської ради та постановою слідчого
прокуратури ______________району ______________ї області про відмову в
порушенні кримінальної справи.
Факт смерті мого колишнього
чоловіка в органах державної реєстрації
актів цивільного стану
зареєстровано не було.
Після одержання довідки
сільської ради за місцем поховання мого колишнього чоловіка та постанови про
відмову в порушенні кримінальної справи я звернулась до відділу реєстрації
актів цивільного стану ______________районного управління юстиції з проханням
зареєструвати смерть мого колишнього чоловіка та видати мені відповідне
свідоцтво. Однак у зв’язку з пропуском
строку, встановленого для звернення за реєстрацією смерті, мені в цьому було
відмовлено, що підтверджується доданим до заяви
висновком від 20 травня 2004 року.
У відповідності з п. 8
ч. 1 ст. 256 Цивільного процесуального кодексу України у разі неможливості
реєстрації органом державної реєстрації актів цивільного стану факту
смерті, встановлення такого факту
вирішується в судовому порядку.
Мені це необхідно для
призначення сину пенсії з нагоди втрати годувальника.
Крім доданих до заяви
документів, зазначені мною обставини зможуть підтвердити Короткий В.М. та
Москаленко С.І., які знайшли мого колишнього чоловіка і приймали участь у його
похованні.
На підставі викладеного й у
відповідності з ч. 1, п. 5 ч. 2 ст. 234, п. 8 ч. 1 ст. 256 ЦПК України
прошу:
1. Встановити факт смерті
Прилуцького Миколи Івановича, 16 березня 1957 року народження, уродженця і
жителя с. ______________ ______________ району ______________ області в день 25
березня 2004 року в с. ______________ ______________ району ______________
області.
2. Під час підготовки справи до
судового розгляду вирішити питання про виклик до суду свідків:
- Короткого Володимира
Миколайовича, який проживає за адресою: вул. Колгоспна, буд. 22, с. ______________ ______________ району ______________ обл.,
- Москаленко Сергія Івановича,
який проживає за адресою: вул. Колгоспна, буд. 99, с. ______________
______________ району ______________ обл.
Додатки:
1.
Дві копії свідоцтва про народження Прилуцького М.І.
2.
Дві копії свідоцтва про народження сина.
3.
Дві копії свідоцтва про розірвання шлюбу.
4.
Дві копії висновку від 20 травня 2004 р.
5.
Довідка з місця проживання.
6.
Копія довідки з місця проживання.
7.
Квитанція про сплату судового збору.
8.
Копія квитанції про сплату судового збору.
9.
Квитанція про оплату витрат на інформаційно-технічне
забезпечення розгляду справи.
10.
Копія квитанції про оплату витрат на
інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
11.
Копія заяви.
„____”___________200___р. ____________ підпис
